También debemos incorporar previamente para mejor comprensión los conceptos de seguridad vigentes, o sea algunas razones en la génesis de cualquier accidente o acción inconveniente o peligrosa y que fueron aplicados primeramente a la aviación aerocomercial, a las diversas industrias y a la actividad médica posteriormente.
El actor principal de un cambio importante de visión en la génesis de los accidentes fue James Reason (1938-2025), psicólogo británico de la Universidad de Manchester y autor del Error Humano, que modificó el concepto de la seguridad en términos generales.
Uno de sus principios básicos fue pregonar que el error humano es rara vez la causa principal de los incidentes.
Múltiples debilidades del sistema, debidamente alineadas, permiten que el riesgo se materialice. Muchas empresas tomaron muy en cuenta esta apreciación.
Procesos defectuosos, presión por cumplimiento de objetivos, errores en diagramas y políticas, y comunicaciones que se confunden con información, hacen posible que el accidente o el incumplimiento, tanto en la actividad médica como en otros sistemas de alta complejidad, se pongan en evidencia.
James Reason incorpora las imperfecciones del sistema en la génesis de muchos accidentes o incumplimientos, sin liberar, por supuesto, al actor principal del hecho.
Explicaba Reason que los accidentes en sistemas complejos pueden ocurrir por fallas organizacionales y humanas. También amplió el concepto de que los accidentes no son el resultado de un solo fallo, sino de una combinación de errores humanos y deficiencias organizacionales.
Como este trabajo no tiene por objeto profundizar el tema de la seguridad operativa, sino manifestar conceptos básicos aplicables a la actividad médica y a sus instituciones de salud, recomendamos a los lectores conocer el modelo del queso suizo, fundamental para la seguridad del paciente, ya que explica que los eventos adversos graves ocurren por una concatenación de múltiples fallas del sistema y no por el error de un único individuo.
También nos enseñaba la diferencia entre errores activos y errores latentes: los primeros, cometidos por el profesional en el momento de la acción; los segundos, originados en la gestión o en la toma de decisiones y que permanecen ocultos hasta que el problema se manifiesta.
Rara vez las cosas fallan por una única causa; el error humano suele ser la manifestación final de fallas sistémicas.